乐亭县XXX大药房

注销申请材料

拟开办药店名称： 乐亭XXX大药房

申报人：韩XX（法定代表人(企业负责人(受委托代理人(）

联系电话：1XXXXXXXXXX

申请时间：XXXX年XX月XX日

目录

封面

目录

注销申请书

《营业执照》复印件

法定代表人身份证复印件

《药品经营许可证》正、副本原件及《药品经营质量管理规范认证证书》原件。

材料真实性承诺书

委托书

乐亭县XXX大药房

注销申请书

乐亭县行政审批局：

因经营不善，我药房不再进行药品零售经营活动，现申请注销《药品经营许可证》。

现交回《药品经营许可证》正、副本原件及《药品经营质量管理规范认证证书》原件。

请批示。

年 月 日

对提供材料真实性的书面承诺

我药房申请注销《药品经营许可证》所提供的证书、资料、证明、身份证等，保证真实有效，如有虚假愿承担相应法律责任。

企业法定代表人：

年 月 日

委托授权书

兹委托 孙XX（身份证号：13022XXXXXX23193X） 办理 乐亭县XXXXXX药房 《药品经营许可证》变更法定代表人相关事宜。允许受委托人全权代理法定代表人行使职权。

委托期限：自 2018 年 12 月 06 日至 2019 年 01 月 31 日

（ 公 章 ）

2018年 12 月 06 日